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TFCC損傷で2度も手術した体験記と気になるものまとめ

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TFCC損傷・保険屋とバトルしたはなし

      2013/08/29



土曜日に映画『TED』を見に行きました
その時パンフを買えば良かったのに、迷って買わなかったことを後悔しているナミです
ま、私の人生そんなもんです(笑)

今回は、なんでバトルしなきゃいけなかったのか、未だにわからない

保険屋とバトルしたはなし

傷害保険

手術や入院をしたら、保険の請求をします
今回バトルしたのは、障害保険 です
私の加入している障害保険は、
怪我をして通院した日数
入院した日数
ギプス等をして、生活に支障がでた日数
90日間まで支払するというものです

2010年4月

怪我をして病院に行ってきたので、保険の請求用紙を申請しました

2010年8月

保険の請求は、怪我が完治してからした方が何回も申請用紙を書かなくていい為、
まだ請求用紙を提出していませんでした

そのため、保険の担当者(以下Aさん)から、
今現在の症状を提出してくださいと手紙がきます
書類の書き方にわからないところがあったため、直接電話しました

そこで、これから手術の予定である等を伝え、
まだかなりの期間通院するから、しばらく請求書類を提出しないことも伝えました

2010年10月

Aさんより、現在の状況を尋ねる電話が入ります

今月末になんとかギプスがとれること、
固いタイプのギプス期間、
シーネタイプのギプス期間の予定も伝え、

これからリハビリに入るので、しばらく通院することも伝えました

この時、1ヶ月に一度状況報告の電話をくださいと言われます

普通は保険屋さんから電話してくるもんじゃないのかなと思いましたが、了承しました

教えてもらった電話番号は、
フリーダイヤルがあるにもかかわらず、普通の電話番号でした
初めて不信感を抱いたときでした

2011年1月

状況報告で、少し料理ができるようになったと報告したら、
「日常生活に戻れたと判断し、ここまでで保険の支給を打ち切ります」と言われました

リハビリ中でしばらく通院予定でした

ギプスをつけていた期間を合わせても、
最大支給日数の90日間にいってません

つねづね旦那に、
「保険屋のいうことは、その場でOKを出さないように」と言われていたので、
「主人と相談してから、お返事します」と答えました

この時、後で回答することにしておいてよかったです

帰宅した旦那にそのことを伝えると、
「そんな契約内容じゃないはずだから、拒否するように」と言われ、

次の日にそのことをAさんに伝えます

「ナミさんの契約内容は、
日常生活に戻ったら支払終了になると規約に書かれています」と
言われましたが規約を見たところ、そのような一文はありませんでした

私が持ってる規約が古いものかもしれないので、

規約に書かれているところをマーカーで引いて、送ってください
そうすれば主人を説得できると思います
」と伝えました

2011年2月

なんだかんだで規約が届きました
マーカーを引いてある箇所を何回も読みましたが、
そのような規約は見つからず、
かなり不信感がありました

そのことをAさんに伝えましたが、
「そういう規約ですから」
の一点張りでした

もちろん拒否し、お互いの接点を求めて交渉がはじまりました
バトルの始まりでした

2011年7月まで

以下のやり取りの繰り返しでした

まだリハビリ中だと伝えると、
「病院に確認をとりますけど、いいですか」 
と、ちょっと脅すように言われました

私としたら、うその報告をしているわけではないので、
もちろん了承しました

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しかし、病院に確認をとるのは、担当者が変わった後でした

「ナミさんの場合、手術まで時間がかかりすぎているのはどうしてですか?
AさんはTFCC損傷のことを知らないんだろうと思い、説明しました

しかも「TFCC損傷は何回も担当してるので知ってます」と言ってました

しかし、電話の度にこの質問は繰り返されました

「支払い期間を終了します」
「規約に書かれていない事は納得できないので、拒否します」

何回も同じような事を押し問答するのに疲れてました

2011年7月のあるひ

「病院に確認をとってくれたのか?」と聞くと
「とってない」

と答える

上司とはなしをさせろというと、拒否される

それどころか、これだけ何回も電話でやりとりしているのに、
「上司に報告していない」と言われました

もうこの人と話しても時間の無駄だと感じた私は、
「上司の人と話せないようでしたら、これ以上の話し合いは拒否します
 訴訟の準備に入ります」と最後通告を突きつけました

ここまでの言葉を言って、やっと上司に繋いでもらえました

上司の方に事情を説明したら、
こちらの言い分がすべて通りました

今まで交渉した時間は何だったのって位あっさりです

剥離骨折をしたこともあり、
とりあえず剥離骨折前までの期間を支払うってことで双方合意
(その後の通院分は後日請求)

言われた通りの請求用の書類(診断書、明細書等)を提出し、
支払いの前に確認したいから、見積もりを送ってくださいとお願いしました

それなのに、送られてきたのは、支払決定書

しかもどう考えても、シーネをつけていた期間は入ってない日数

Aさんに電話をし、その旨を伝えると

「シーネは取り外しできるから、日常生活に支障があったと認めません」

「病院に確認をとったうえでの回答ですか」と聞くと、
「とってない」との回答でした

もちろん上司の方に代わってもらい、このことを説明しました
ここで担当者がAさんから上司の方にチェンジ

やっと 病院に確認をとってもらうことができました
もちろん シーネをつけていた期間も支払対象期間に認定 されました

元の担当者のAさんが病院に確認さえとってくれれば、
バトルしないで済んだはなしだったのに、
なぜ確認してくれなかったのか、未だにわかりません

上司の方がAさんをかばうような事を説明していたので、
会社の方針が「なるべく支払いはしない」ということだったのかもしれません

そうだったら、Aさんは会社の方針に従った有能な職員なので、
確認をなかなかとってくれなかった理由がわかります
(診断書をとるのにもお金がかかるしね)

いくらなんでも
保険会社が支払うべきお金を払わないようにするってことが方針のわけがないので、
たまたま運が悪かったのでしょう

その後、担当者は別のBさんに代わり、今に至ります
今度はバトルしないで済んで欲しいと思っています

次のTFCC損傷のはなしは、「TFCC損傷・再手術が決まったときのはなし」

 - TFCC損傷 ,

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